保险合同纠纷实务系列之 “疾病释义”条款的性质问题探究
摘要

重大疾病保险是保障被保险人在罹患重大疾病时可以获得保险金、缓解经济压力的保险产品。关于重大疾病保险，保险合同中的疾病释义条款通常占有较大篇幅，一般一份几十页的重大疾病保险合同，超过三分之二的篇幅是针对各项疾病、疾病状态、手术的释义，保险公司统称其为“疾病释义条款”。在司法实践中，被保险人的疾病是否符合合同约定的重大疾病释义是长久以来的争议焦点。

中国消费者协会于今年3月15日发布的2021-2022年度“全国消费维权十大典型司法案例”中，其中案例四“温某诉某某人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷案”在保险法律事务领域引起较大反响。以下，本文通过研究该典型案例及其它同类案例，总结疾病释义条款在司法实践中的相关法律问题。

一、典型案例引入

案号：（2021）粤01民终12850号

案情：原告温某购买了某某人寿保险股份有限公司广东分公司的重大疾病保险，后原告因“左下肢深静脉血栓形成”住院治疗，住院期间行“下腔静脉滤器植入术”。出院后原告以“腔静脉滤器植入术”符合《某某康盛保终身重大疾病保险合同》第10.1.26条“腔静脉过滤器植入术”向保险公司提出理赔申请。保险公司根据保险条款“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，认为原告行腔静脉滤器植入术的病因并非合同约定的“反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效”而拒赔，遂引发本案。

一审法院认为：温某依据保险合同第10.1.26条“腔静脉过滤器植入术”向保险公司提出理赔申请，但根据保险合同“腔静脉过滤器植入术”的释义：“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”。现温某经诊断患左下肢深静脉血栓形成、左下肢静脉炎和血栓性静脉炎等，虽然温某于住院治疗期间接受了“下腔静脉滤器植入术”，但其并非因“反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，因此，其理赔申请不符合保险合同约定的保险金给付条件，一审法院对温某的诉请不予支持，判决驳回温某的全部诉讼请求。

二审法院认为：根据保险合同的约定，腔静脉过滤器植入术属于保险公司承保的轻症疾病范围。该保险条款对于“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，即保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病的理赔范围。肺栓塞属于致死率很高的疾病，而腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，预防由此引发的肺栓塞。案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效方可实施该手术，并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准，也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利。而且，保险公司所承保的疾病的种类多少，是投保人投保疾病保险时的重要考量因素。腔静脉过滤器植入术属于保险公司承保的疾病之一，投保人理所应当相信在接受腔静脉过滤器植入术后可以获得赔偿。但案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定，超出了一般人在订立合同时的预料。虽然案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术的限定内容在疾病释义部分，但保险条款中的疾病释义不等同于医学上的疾病定义。由于上述疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。保险公司应就此向投保人履行提示说明义务。然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，保险公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对温某不发生效力。由此，二审法院撤销一审判决，改判支持原告的相关诉讼请求。

二、相关法律规定

1、《民法典》第四百九十六条

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

2、《保险法》第十七条　

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

3、《保险法》第三十条

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

4、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条

保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

5、《健康保险管理办法》第二十三条

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

三、疾病释义条款性质的认定

中国保险行业协会在2020年发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，但该规范定义的的疾病种类只包括了28种重度疾病和3种轻度疾病。而在保险市场上，各保险公司的重疾险产品保障的疾病种类高达100多种，并且区分为“重症”“中症”和“轻症”三种。因此，在保险纠纷中，对于重大疾病释义条款的争议从未停止。

重疾险纠纷中，最大的争议点就是疾病释义条款属于对疾病的定义条款还是免责条款。司法实践中，广大投保人认为疾病释义条款限定了疾病的种类、手术种类、治疗方法、治疗状态，等同于限制了投保人选择治疗方法等的权利，属于免责条款。而针对免责条款，根据《保险法》第十七条之规定，保险公司需证明在承保时已经尽到提示说明义务，否则该免责条款不生效；对于保险公司则认为，重大疾病释义条款属于保险合同的“释义”部分，系对保险合同中专业术语的解释，并不属于免责条款，不能依据《保险法》第十七条的规定认定无效。

笔者通过检索同类案例，发现司法实践中对于该问题同样观点不一，两种观点均有生效裁判支持。

（一）重大疾病释义条款属于免责条款

参考案例：（2022）吉05民终81号；

争议焦点：上诉人所确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病型、心功能Ⅱ级，并实施冠状动脉造影术＋支架植入术等，是否符合保险条款中的“严重冠心病”。

法院认为：上诉人所患疾病按照文义解释符合保险合同约定的重大疾病范畴，某某人寿深圳分公司在保险合同释义条款中对“严重冠心病”的理赔条件做出了更为细致的理赔要求，实质上构成了某某人寿深圳分公司的免责事由。由于该保险合同条款系由某某人寿深圳分公司提供的格式条款，按照《保险法》第十七条的规定，某某人寿深圳分公司应当举证证明其已履行了充分的告知义务，否则，该条款对于某不产生效力。此外，依据《健康保险管理办法》的规定，该条款未尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不满足被保险人关于重大疾病保险的合理期待原则。故一审法院判决某某人寿深圳分公司给付保险金20万元，并无不当。

上述典型案例“温某诉某某人寿人身保险合同纠纷案”同样支持该观点。

（二）重大疾病释义条款属于释义性条款

参考案例：（2022）粤0106民初3247号；

争议焦点：原告所患1型糖尿病是否属于保险合同约定的“严重的1型糖尿病”。

法院观点：保险合同中对于承保的各种重大疾病分序号分项突出列明，对被保险人所患病情达到什么程度才给予重大疾病保险金赔付作出进一步说明，该说明属于释义性条款。被告已采取了合理的方式在重大疾病释义64条中对严重的1型糖尿病进行了解释说明……投保人作为完全民事行为能力人，在投保时应当知道签署相关文件的法律后果，本身应对保险合同中加黑加粗部分予以注意，被告已尽相应的提示和说明义务。

再例如上述典型案例中，一审法院同样认为疾病释义条款属于释义性条款，属于保险责任条款，并非免责条款，从而认定原告败诉。虽然该案例中一审判决并非生效判决，但也说明在司法实践中对于该问题观点不一。

（三）笔者观点

笔者通过检索大量同类案例，结合多年从业经验，认为判断重大疾病释义条款是否属于免责条款，需要具体情况具体分析，并非所有的重大疾病释义条款都可被认定为免责条款。

1、从文义解释的角度分析，若重大疾病条款系否定式列举的方式展现，例如“以下疾病不属于……；……不在保障范围内”等，大概率会被法院/仲裁机构认定为属于免责条款。

2、从医学一般解释的角度分析，重大疾病释义条款对于某种重大疾病或手术的解释与医学上的一般解释不一致，甚至比医学的一般解释严格的多，则大概率会被法院/仲裁机构认定属于免责条款。

例如上述典型案例中，保险条款将“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”。若按照保险条款中对于腔静脉过滤器植入术，被保险人需确诊反复肺栓塞并抗凝治疗无效再行腔静脉过滤器植入术，才符合理赔条件。但根据医学的一般解释，肺动脉栓塞是临床发病率、死亡率较高的急症，腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，预防由此引发的肺栓塞。保险条款的释义与医学一般解释相比本末倒置，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，不符合一般投保人对于重大疾病的合理期待。法院认定其属于实际免除或减轻保险人责任的免责条款。

结语

笔者通过查阅几家规模不同的保险公司的重疾险条款，发现规模、品牌不一的保险公司的重疾险条款存在许多不同之处，对重大疾病的定义存在差别。通常知名度较大、偿付能力较高的保险公司对于重大疾病的定义较为宽松。且知名度、规模较大的保险公司在一些存在争议的疾病、疾病状态、手术中通融赔付的比例较高，有效降低了纠纷发生概率。笔者在此建议广大保险消费者在选择保险产品时，尽量多考虑保险公司的规模、偿付能力、品牌知名度、理赔门槛等因素，选择专业的保险代理人。

若被保险人不幸罹患重大疾病且保险公司认为疾病不符合保险合同约定的标准，笔者建议尽早联系专业律师，给出专业法律意见。

 

本文作者

申鹏亮

·广东天商律师事务所保险法律事务部副部长

申鹏亮律师曾在人保财险任职法律诉讼岗，在职期间主要处理财产/人身保险合同纠纷案件、交通事故责任纠纷案件等诉讼案件，在职期间共代理保险公司案件约500余起，在保险合同纠纷领域深谙多年，保险法律领域功底深厚。从事律师工作后，着力于民商事争议解决，企业常年法律服务等领域。在复杂民商事纠纷、企业经营日常管理法律服务、保险合同纠纷，劳动争议纠纷等领域均有丰富工作经验。