重疾险中关于重大疾病的定义，应当仅是对疾病症状及特征的客观描述，不得对治疗方式进行限定。患者有权选择更安全、费用低、创伤小的治疗方式，重疾险中有关限制患者选择治疗方式的条款无效，保险公司不得以被保险人没有选择保险合同约定的治疗方式为由拒赔。
随着近现代医学技术不断更新发展，人类逐渐掌握了许多重大疾病的治疗方式。患者们通过合理治疗有很大概率活下去,但是愈后患者健康状况往往难以支撑他们获得原有收入。由于很多患者和他们的家人因患疾病而陷入巨大的经济困顿之中，南非心脏外科医生马里尤斯·巴纳德于1983年发明了世界上首张重大疾病保险（以下简称“重疾险”）保险单。与报销型的医疗险不同，重疾险的赔付形式是给付型，即被保险人只要发生保险合同载明的疾病，保险公司就赔付特定金额的保险金。换言之，医疗险是解决高昂的医疗花销，让被保险人看得起病；而重疾险是被保险人身患重疾时能安心养病，不用担心日常花销、偿还贷款等，极大程度降低疾病对家庭的经济影响。本质上，重疾险是一款弥补被保险人因病造成收入损失的保险，只要被保险人罹患保险合同约定的疾病类型即可获得保险金，因此重疾险条款中对于每种疾病的定义至关重要。
当前保险市场上存在各种类型的重疾险，其保障的疾病范围通常是在中国保险行业协会、中国医师协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中31种最常见重大疾病基础上，根据市场需求和经验数据增加其它疾病种类。重疾险某些条款会载明当被保险人罹患某类疾病并且实施特定手术方式治疗时，才可以获赔保险金。此类条款常见的有:①主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管；②心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。
倘若被保险人实施的主动脉手术或者心脏瓣膜手术“开胸”或者“开腹”以外的方式进行，比如“微创”手术，保险公司通常会以被保险人选择的治疗方式不符合保险条款的约定，不属于重疾险保障范围为理由拒赔。
保险公司能否拒赔，归根结底是重疾险中限定疾病治疗方式条款是否有效的问题。以下是一则相关案例：
郑某诉某财产保险公司广州市分公司人身保险合同纠纷案【案号:（2021）粤0608民初4511号】
- 案情简介：郑某是广东某纺织公司的员工。2020年7月，公司为郑某投保了团体意外健康保险。其中，合同载明40种约定保障的重大疾病包括主动脉手术，主动脉手术是指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。2021年3月，郑某经医院诊断患有主动脉夹层B型在内的多项疾病，并接受了胸主动脉夹层腔内隔绝术、双侧股动脉修复术、胸主动脉等造影术。出院后，保险公司认为郑某接受的主动脉手术采用的是微创法而非开胸开腹法，这与保险合同条款相悖，郑某的疾病不属于“重大疾病”，拒绝理赔。郑某因此诉至法院，要求保险公司赔付15万元保险金。
- 法院观点：《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。郑某在保险期间内实施了保险合同约定的主动脉手术。虽然接受的是微创手术法，但微创手术法同属于手术范围内，选择微创手术对医疗机构或患者而言属于合理医疗范围。保险公司辩称必须实施了开胸或开腹手术才构成给付保险金的意见，此辩称既违背一般医疗标准，又违反了上述法律及保险行业管理规定，故法院对此不予采纳，保险公司应依约给付15万元保险金。
结合司法实践，笔者认为限定治疗方式条款免除了保险公司依法应承担的义务和排除了被保险人依法享有的权利，依据《保险法》第十九条的规定应属无效。
保险公司与投保人订立保险合同时，大多采用预制的能够重复使用的格式合同，签约时无须与投保人协商，我国《民法典》和《保险法》都对格式条款内容有严格要求。
《中华人民共和国民法典》第四百九十七条 有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。
《中华人民共和国保险法》第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
限定治疗方式条款虽然并未完全免除保险公司的赔付义务，理论上只要被保险人不采用“微创”手术，而选择“开胸”或者“开腹”手术进行治疗，就可能获得保险金。但是，重疾险所指的重大疾病应是对疾病特征和症状的客观描述，符合社会普遍大众认知，且与当前医学概念保持一致。治疗方式是消除疾病的医疗措施。不管是采取“开胸”或者“开腹”手术，抑或是采取“微创”手术，皆是患者基于医生建议，选择的治疗方案，目的都是消除自身疾病。限定治疗方式条款实际上缩小了保险公司的承保范围，免除了保险公司在被保险人罹患重大疾病未接受特定治疗方式时的给付义务，明显超出投保人订立保险合同时的合理预期，并非投保人购买重疾险的真实意思表示。同时，限定治疗方式条款亦排除了被保险人自由选择治疗方式的权利，违反了原银保监会（现国家金融监督管理总局）发布的《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”的规定。采用什么治疗方式是医生依据患者的病情、身体状况等因素综合考虑后供患者本人决定的，甚至在某些情况下由医生直接决定的。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，在合理医疗范围内被保险人享有选择相对安全、费用低、创伤小的治疗方式的权利，以限定治疗方式排除保险受益人取得保险金不具有合理性。保险公司应当随着医疗技术条件的发展与进步，不断完善改进保险条款。当前许多手术向微创化发展，部分原本需要开胸或开腹的手术逐渐被更为安全、快捷、创伤小的手术所取代。被保险人没有选择采用开胸或开腹手术并不意味着其所患的并非重大疾病，选择手术类型和所患疾病是否重大，两者之间没有必然关联。
一种科学的保险条款制定方式，应该是既不能过分加重保险人的保险责任，产生对保险效率的不当制约，也不能任意缩减被保险人权利，违背保险合同的目的，难以达到保险的合理预期，且应在条款文义上明确无疑并无隐藏晦涩之他义。对于保险公司而言，应当始终坚持以人为本，尊重被保险人选择合理医疗的权利，跟随医学发展情况，及时完善保险条款和保险费率，提供科学合理的保险产品，尤其注意按照保险法第十七条的规定，向投保人履行对保险条款的提示和明确说明义务。
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
对于消费者而言，在选购保险时，应当结合自身状况，按照个人实际需求选择合适的保险产品。在签订保险合同前，应认真阅读保险条款，充分理解投保条件、保障范围和免责条款等内容。
徐钰轩律师擅长处理保险、刑事、农村集体经济纠纷，曾担任某国资控股保险公司法务专员，熟悉保险索赔流程。曾办理诈骗、掩饰隐瞒犯罪所得罪等刑事案件，多起案件成功争取减刑、不起诉。同时也为多家企业提供尽职调查、合同审查等法律顾问服务，积极参与弱势群体维权案件，热心于社会公益法律活动，曾获得共青团佛山市南海区优秀团员称号。始终坚持以负责仔细的态度为客户提供专业、优质的法律服务，维护客户的合法权益。
